Introduction

 Implantamos un marcapasos permanente (TCS) en el paciente para reducir el riesgo de muerte súbita cardíaca debida a una parada circulatoria y/o para aliviar los síntomas de la bradicardia: debilidad, mareo, ineficacia, presíncope o síncope.[1] Desfibrilador cardioversor implantable (posiblemente un desfibrilador cardioversor subcutáneo) [S-ICD]) está indicado para el paciente con el fin de reducir el riesgo de muerte súbita cardíaca en la arritmia ventricular maligna. En algunos pacientes, en relación con su diagnóstico, también utilizamos las opciones de estimulación de un desfibrilador cardioversor implantable (CDI), incluida la estimulación biventricular (CDI BIV).[2] Es un hecho innegable que los pacientes con TKS, ICD, S-ICD, BIV ICD desean experimentar los beneficios de la actividad física, a menudo rozando la dependencia de las endorfinas, que aporta la actividad física intensa. El papel del cardiólogo es ser guía y protector del deportista, conseguir adecuadamente tal grado de educación a través de un acuerdo conjunto para que el deportista no quiera realizar actividades más allá del riesgo aceptable, y no mediante una «prohibición» patriarcal dominante de todo. No se trata de una actividad puntual, en este caso debe establecerse un vínculo médico-paciente a largo plazo, ya que el implante forma parte de la vida del deportista durante mucho tiempo, a menudo de por vida. El cardiólogo o arritmólogo que atienda a un deportista con un sistema implantado debe tener un conocimiento especial del entorno mental específico del deportista.[3] El cardiólogo, en el mejor de los casos un cardiólogo deportivo, atiende al deportista en colaboración con otras especialidades. Quizá el factor más importante que determina la evolución del estado del paciente con el implante sea la educación. Para evitar complicaciones, el deportista debe estar lo más instruido posible en el uso del TKS / ICD / S-ICD / BIV ICD. Desde el punto de vista deportivo, se trata principalmente de una lesión en la zona del generador debida a fuerzas externas y el riesgo de daños en los electrodos por movimientos repetitivos de larga duración de las extremidades en los hombros y la posible necesidad de medicación regular derivada de la enfermedad subyacente. Un conocimiento importante es la comprensión básica del funcionamiento del sistema implantado y su interacción con las condiciones inducidas externamente.[4] La aptitud médica de un paciente con un sistema implantado depende de la presencia del implante, pero al mismo tiempo debe respetar las limitaciones de la enfermedad cardiovascular de base.

Indicaciones de implantación en deportistas

 Los criterios de indicación para la implantación del TKS en deportistas no difieren de los de la población general, se basan en el tratamiento de síntomas claros causados por cualquier bradicardia y la prevención de muerte súbita cardíaca o síncope en el denominado bloqueo auriculoventricular (AV) avanzado. El médico que indica el TKS a los deportistas debe tener siempre en cuenta la importante vagotonía de la deportista debida al entrenamiento cardiovascular y distinguir únicamente las denominadas alteraciones funcionales de la patología. Sin embargo, además de la vagotonía acentuada, los atletas de larga duración también experimentan cambios funcionales-estructurales en el nodo sinoauricular, como la disminución de la expresión de los canales HCN4. [5] Los criterios de indicación para la implantación de DAI en deportistas no difieren de los de la población general, cabe destacar explícitamente que no es posible considerar la implantación de DAI en alguna unidad nosológica para que el deportista siga rindiendo.[1] Es necesario compartir la información y la decisión conjunta del cardiólogo y el deportista sobre el procedimiento a seguir antes y después de la implantación del DAI. La elección del tipo de dispositivo debe formar parte de esta discusión conjunta. Para algunos deportes, un S-ICD puede ser una mejor alternativa para una ubicación diferente del generador, para un recorrido diferente de los electrodos. No obstante, debe tenerse en cuenta que los argumentos anteriores aún no están respaldados por datos sólidos.[2] El debate sobre las indicaciones también debe tener en cuenta el tipo de deporte. Es necesario determinar de antemano el lado de implantación (teniendo en cuenta los movimientos repetitivos del miembro superior – por ejemplo, deportes de raqueta, posiblemente la carga del hombro – paisajes axilares – por ejemplo, tiro) .[3] También es necesario tener en cuenta el estado del tejido subcutáneo en el lugar de la implantación potencial para discutir los beneficios y riesgos de implantar el generador bajo el músculo pectoral, no en su fascia subcutánea.[4] En la entrevista orientativa del cardiólogo con el deportista, también deben escucharse los requisitos para el tipo de generador. Es necesario discutir las opciones de hardware (por ejemplo, los tipos de sensores de movimiento de los distintos fabricantes, la forma y el tamaño del generador, la resistencia mecánica a largo plazo de los electrodos implantados, la compatibilidad con RM del sistema considerado) y las superestructuras de software (principalmente la posibilidad de monitorización domiciliaria).

Retorno a la actividad deportiva tras la implantación

Tras la implantación del TKS / ICD / S-ICD / BIV ICD, se le solicita al deportista que suspenda sus actividades deportivas hasta que todo el sistema esté completamente curado, incluida la fijación de los electrodos en el corazón. Esto suele llevar entre 4 y 6 semanas. Tras el final de la fase inicial de curación viene otra fase, en la que el deportista aumenta gradualmente su carga de trabajo para evaluar su aceptación y tolerancia. Son necesarias comprobaciones periódicas de los ajustes del software del sistema implantado en un esfuerzo por optimizar todas las funciones adaptadas al deportista, tipo de deporte, enfermedad subyacente, cardiopatía, especialmente la tipología del sistema de transmisión. Además de la optimización del software, la medicación se ajusta gradualmente en el periodo siguiente. El atleta debe abordar cualquier ajuste de la medicación con humildad y apertura, especialmente los cambios en la medicación bradicardia cambiarán sus hábitos y conocimientos personales de formación. En los tres primeros meses tras el inicio de la actividad deportiva, el atleta pasa de entrenar en zonas de frecuencia cardíaca por debajo del umbral anaeróbico y las aumenta gradualmente hasta las duraciones e intensidades determinadas por el equipo formado por entrenador, médico de educación física, cardiólogo deportivo, arritmólogo (o ingeniero biomédico). Durante este periodo, el deportista con marcapasos debe conocer las respuestas de su sistema de estimulación a la carga, debe conocer las frecuencias cardíacas que su sistema de estimulación puede generar en respuesta al tipo de ejercicio, debe conocer las frecuencias cardíacas máximas de transmisión auricular permitidas. Además, un deportista con desfibrilador debe conocer las zonas de desfibrilación, practicar deporte con un monitor de frecuencia cardíaca y asegurarse de que no alcanza las frecuencias cardíacas de las zonas de desfibrilación.[1] Aquí es responsabilidad del cardiólogo / cardiólogo deportivo / médico de educación física determinar y comunicar la aptitud para el deporte, y sus condiciones.

Zona del implante

Lo más frecuente es que al deportista se le implante un generador de sistemas de manera subclavicular a izquierda o derecha, subcutáneamente o subpectoralmente. El S-ICD se coloca entonces en la línea axilar media por encima del músculo serrato anterior. Los generadores implantados durante la infancia pueden situarse en el hipogastrio izquierdo. El tamaño del generador y de los electrodos situados debajo de él oscila entre 50 y 150 mm. El lugar de la incisión de entrada está cicatrizado. La propia cicatriz no tiene tanta resistencia a la tensión como la cubierta cutánea original. La ubicación del generador reduce entonces esta resistencia de la cicatriz y de la cubierta cutánea. Las incisiones repetidas de la cicatriz durante la reimplantación del generador para agotar la fuente pueden agravar aún más la situación. Un golpe mecánico en la zona del generador, aunque sea contundente, incluso a través de la ropa, puede provocar lesiones tisulares por encima del generador con hematoma subcutáneo, necrosis no infecciosa de la piel y del tejido subcutáneo. Este riesgo es mayor en los deportes clasificados como de contacto, en la clasificación de Mitchel de «peligro de colisión corporal». Se han desarrollado materiales de protección especiales que se insertan en un arnés especial o directamente en / bajo la ropa por encima de la zona del generador para distribuir las fuerzas actuantes (por ejemplo, Vital Beat © – fig. 1, PACEGUARD © – fig. 2). Estos sistemas de protección aún no han sido corroborados por registros más fundamentales, sólo por estudios mecánico-físicos de la empresa. Como es poco probable que veamos estudios aleatorios en este ámbito, la recomendación de su uso será inequívoca, pero sólo a nivel de consenso de expertos.

Electrodo de estimulación, desinfección

Los daños mecánicos en los electrodos de estimulación, especialmente en la zona de paso entre la clavícula y la costilla, se producen en la población no deportista con una incidencia entre el 1-3% anual (pero mayor en los electrodos Sprint Fidelis [Medtronic] y Riata [St. Jude Medical]). Se considera que los factores de riesgo son la entrada medial del electrodo en la vena subclavia (preferiblemente, algunos datos presentan un menor riesgo de fractura del electrodo durante la implantación transcefálica),[12] el espacio reducido entre la clavícula y la costilla, el ángulo agudo de entrada del electrodo en la vena y la gran curvatura del electrodo bajo el generador.[13] Se ha demostrado que un factor de riesgo claro de fractura del electrodo es la edad más baja, el sexo masculino y una buena fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FE LK), lo que sugiere que una mayor actividad física en pacientes con una función cardíaca normal puede suponer una carga para el electrodo. Existe la preocupación de que los movimientos repetitivos a largo plazo de las extremidades durante las actividades deportivas, como el remo o el fortalecimiento, aumenten el riesgo de daños en los electrodos, como confirman algunos datos publicados sobre atletas, en los que se observaron daños en los electrodos en el 7,7% en cinco años y en el 20, 4% en diez años.[14] El papel del cardiólogo deportivo consiste en elegir una disciplina deportiva que sea más adecuada para los atletas con un sistema implantado. Debe prestarse especial atención a que las recomendaciones de aptitud física deportiva remitan a los deportistas con diagnósticos cardiovasculares a la categoría deportiva Mitchell Clase IA. Sin embargo, hay deportes con un movimiento dominantemente repetitivo de las extremidades (bolos, cricket, golf) y tiro, en los que es necesario considerar el posible apoyo del material del arma. En caso de indicación de implante de DAI en un deportista sin necesidad de estimulación, es posible / apropiado considerar el implante de S-ICD, donde el riesgo de daño de los electrodos aún no ha sido descrito de forma significativa en deportistas.

Interacciones del sistema cardiovascular y del sistema implantado bajo carga en relación con el ajuste de los parámetros individuales.

Una vez implantado, el sistema de estimulación / desfibrilación no es una estructura rígida estable e independiente de las condiciones externas. Por el contrario, la variabilidad del software permite al deportista optimizar el sistema. Sin embargo, este proceso de optimización requiere el conocimiento de la disciplina deportiva del cardiólogo, el conocimiento de la especificación de la enfermedad del atleta, el conocimiento preciso del historial cardiovascular y, por último, un conocimiento profundo del sistema implantado. El deportista debe proporcionar información específica como parte del proceso de optimización del sistema. La mayoría de la población a la que se implantan los sistemas no es deportista, por lo que la configuración de producción de estos productos está más dirigida a la población pasiva y requiere una serie de cambios para los atletas. Cada deportista requiere una configuración individualizada de las funcionalidades básicas y avanzadas.

Ajustes del sensor de movimiento

Un sensor de movimiento es un dispositivo de hardware que le permite cambiar la configuración mientras se mueve. Cada fabricante y cada producto tienen sus propias especificaciones y es necesario familiarizarse con ellas. Todos los sensores actuales incluyen un acelerómetro que evalúa los «choques mecánicos» del sistema. Además, este sensor puede combinarse con un sensor de ventilación por minuto. Rara vez encontramos un sensor que mida los cambios en el intervalo QT, la temperatura, la resistencia o el movimiento del tórax. El sensor se puede apagar/encender. Cuando el sensor está apagado, el sistema de estimulación no responde al movimiento. El sensor encendido regula entonces la frecuencia de estimulación. Programa un umbral de sensibilidad, una medida de los «choques» que activan el sensor. Regula la velocidad a la que el sensor evalúa que se ha iniciado la actividad física (no, por ejemplo, sólo rodar de un lado a otro en la cama). Establecemos el ritmo de aceleración de la frecuencia cardíaca, es decir, el tiempo en el que alcanza la frecuencia máxima del sensor durante la duración de la actividad física. Por último, el ritmo de ralentización de la frecuencia cardíaca al final de la actividad física. Este ajuste es más fácil para los corredores, por el contrario, muy difícil para los ciclistas (no hay muchas sacudidas) o los jinetes a caballo (hay sacudidas importantes de esfuerzo físico inadecuado). El ajuste para deportes combinados (por ejemplo, triatlón, multi combate) es una forma de llegar a un compromiso.

Ajuste de la estimulación de la frecuencia cardíaca máxima

 Los atletas también deben ajustar la frecuencia cardíaca máxima a la que el sensor acelera la frecuencia cardíaca y la frecuencia cardíaca máxima que el marcapasos detecta en la aurícula para la estimulación ventricular. El ajuste habitual de fábrica de estas frecuencias de aproximadamente 130 / min no satisfará al deportista. Existen datos que demuestran la seguridad a largo plazo de ajustar estas frecuencias a 180 / min para un marcapasos.[15] Los ajustes anteriores permiten al cardiólogo, en colaboración con un ingeniero clínico y el representante de la empresa, ajustar otras funciones avanzadas, como el periodo refractario auricular post ventricular (PVARP), el cambio de modo automático (AMS) y muchas más. Resulta ventajoso realizar la optimización de los ajustes del sistema de estimulación directamente en el terreno deportivo del deportista con un ajuste específico. Los departamentos de cardiología deportiva pueden ofrecer este servicio.

Establecimiento de zonas de tratamiento de las arritmias ventriculares

Es tarea del cardiólogo-arritmólogo establecer las zonas de frecuencia cardíaca a partir de las cuales el desfibrilador considera el tratamiento de las arritmias ventriculares. Se basa en la frecuencia cardíaca de la arritmia ventricular capturada más lenta. Los ajustes bajos de las zonas de frecuencia cardíaca de arritmias ventriculares pueden provocar un aumento de las descargas inadecuadas en taquicardias sinusales en deportes o arritmias auriculares. Existen datos que demuestran la seguridad de ajustar frecuencias más altas y mayor duración de esta frecuencia cardíaca en deportistas. Sólo dos atletas experimentaron una arritmia ventricular por debajo de la zona terapéutica, sin síncope, con sólo palpitaciones.[16] Este estudio sobre el ajuste de los DAI de los atletas es coherente con un estudio con un enfoque similar en la población general.[17] El atleta debe estar lo más informado posible sobre los DAI para evitar complicaciones. Es importante saber que la decisión de practicar deporte con un DAI se asocia a un buen pronóstico, pero conlleva aproximadamente el doble de riesgo de descargas adecuadas e inadecuadas. En el caso de que un deportista experimente una supuesta descarga, no debe continuar con la actividad deportiva en ese momento. Se debe tranquilizar al deportista, reponer líquidos e iones, comprobar la medicación utilizada y revisar el DAI lo antes posible para determinar si la terapia ha sido la denominada inadecuada, junto con una decisión sobre cómo continuar con la práctica deportiva. El conocimiento de las zonas de ajuste de las arritmias ventriculares CDI, S-ICD es un conocimiento esencial del atleta. Un deportista con un CDI, S-ICD debe practicar deporte con un monitor de frecuencia cardíaca. Alcanzar frecuencias cardíacas cercanas a la configuración de la zona de tratamiento de arritmias ventriculares debe evitarse y debe mantenerse al menos 10 / min por debajo de esta zona. El uso regular de la medicación prescrita, especialmente los betabloqueantes, es clave para prevenir las descargas adecuadas e inadecuadas.[18] El fenómeno de rebote tras saltarse / interrumpir bruscamente una dosis de betabloqueantes es un factor precipitante típico de las descargas de DAI, especialmente en el síndrome de QT largo (QTL).[19_

Prueba de esfuerzo del deportista con sistema implantado

La verdadera especialidad es la indicación y realización de una prueba de esfuerzo en un deportista con TKS. Deben respetar las indicaciones para la implantación del TKS, el conocimiento del tipo de marcapasos, los parámetros de ajuste del TKS, especialmente los ajustes del sensor y los parámetros de conversión. Es muy adecuado realizar pruebas de esfuerzo a deportistas con CT en el centro con conocimientos de cardiología deportiva y electrofisiología cardíaca, de forma óptima con el denominado programador durante la prueba. La prueba de esfuerzo de un deportista con un DAI sólo puede realizarse con conocimiento de la programación del DAI. Cada DAI tiene programadas zonas de frecuencia cardíaca a partir de las cuales ejecuta diagnósticos y terapia de seguimiento, arritmias ventriculares. Y son precisamente estas frecuencias cardíacas más elevadas a las que un paciente con un DAI no debe acercarse sin la posibilidad de una reacción inmediata, sin la presencia de un cardiólogo con un programador (un dispositivo capaz de cambiar la configuración del software del DAI).

Aptitud médica para el deporte con sistema implantado

Condición física de un atleta con marcapasos

Un dato importante para los atletas es la llamada dependencia a la estimulación. Si el atleta no tiene ritmo cardíaco de su propia acción y pierde el conocimiento en caso de un fallo repentino de la función TKS como dependiente. Hay cierta inconsistencia en la aptitud para el deporte entre las actuales recomendaciones estadounidenses [20] y europeas, [21] en resumen:

1. Las mejores prácticas estadounidenses y europeas coinciden en que la mera presencia de un TKS no debe impedirle a un atleta competir: ya que es necesaria una evaluación en el contexto de la propia cardiopatía y de los síntomas que conducen a la implantación del TKS.
2. Las directrices europeas recomiendan permitir únicamente deportes de las clasificaciones Mitchell de los grupos I / A, B. Las mejores prácticas estadounidenses determinan la elegibilidad en función de la dependencia del estímulo. Los pacientes dependientes no deben competir en deportes de contacto (el daño al TCS provocaría síntomas graves / la muerte). Los pacientes independientes sin cardiopatía estructural también pueden ser elegibles para los deportes de contacto con la aceptación personal y la comprensión del riesgo de daño TCS.
3. Los procedimientos recomendados europeos llaman la atención sobre la necesidad de dispensación cardiológica con ECG, pruebas de esfuerzo, ecocardiografía y requieren ausencia de arritmias auriculares y la evidencia de la frecuencia de aumento del ritmo cardíaco bajo carga. También señalan la necesidad de evaluar el riesgo de interferencia electromagnética en torno del atleta y TKS.
4. Las directrices americanas recomiendan considerar el uso de elementos de protección / ropa de protección por generador de área cuando se participa en deportes de contacto.

Condición física de un deportista con un DAI, S-ICD

Recomendaciones sobre la aptitud para el deporte (generalmente, dada por la presencia de un DAI; para ser elegible también deben tenerse en cuenta las recomendaciones relativas a la cardiopatía primaria):

1. Tanto las mejores prácticas americanas como las europeas mencionan que las indicaciones para la implantación de un DAI no difieren en los atletas de las de los no atletas. En las mejores prácticas americanas se añade que parte del proceso de indicación debe ser una discusión con el atleta sobre las limitaciones que la presencia del CDI en la vida y el deporte le supondrá.
2. Las mejores prácticas europeas llaman la atención sobre el hecho de que la implantación de un DAI no hace desaparecer el sustrato arrítmico, al contrario, puede verse más afectado por la alta carga deportiva, sin embargo, con el efecto de que el DAI proporciona una prevención súbita de la muerte cardíaca.
3. Las mejores prácticas americanas aprueban la actividad deportiva en deportes de clasificación IA (golf, tiro, bolos, cricket, yoga) en condiciones de tres meses de ausencia de arritmias ventriculares. Para los deportes con un mayor componente estático y dinámico que IA, hay elegibilidad posible en condiciones de ausencia de tres meses de arritmias ventriculares y la comprensión / aceptar el hecho de que, en estos deportes, el atleta está expuesto a muchas veces mayor frecuencia de choques ICD adecuados e inadecuados.
4. Las mejores prácticas europeas establecen que la adjudicación de atletas elegibles con DAI debe ser individualizada con respecto a la enfermedad primaria (p. ej. cardiomiopatía arritmogénica o taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica es una contraindicación absoluta), con precaución como en las mejores prácticas de EE.UU. a una mayor frecuencia de probabilidad de choques adecuados / inadecuados, teniendo en cuenta el riesgo de lesiones / daños en el CDI en los deportes de contacto (aquí las mejores prácticas europeas específicamente excluyen deportes como el rugby, fútbol americano y artes marciales, en otros deportes de contacto indican la idoneidad para el uso de equipo de protección / ropa de protección por encima del generador de DAI), teniendo en cuenta el riesgo de daño del electrodo en movimientos repetitivos del brazo en el lado de implantación.
5. Las buenas prácticas europeas mencionan además que los portadores de un DCI no pueden practicar deportes en los que una pérdida súbita de conciencia puede conllevar riesgo de muerte, como escalar, el surf, los deportes de motor o el buceo en aguas profundas.
6. Las Buenas Prácticas de EE.UU. establecen explícitamente que el deportista no debe optar por la implantación de un DAI para poder seguir practicando deporte.

Las directrices europeas se actualizarán a lo largo de 2020. En el contexto de la legislación checa, existe el concepto de informe de aptitud médica. Se basa en la Ley n.º 373/2011 Recop. para servicios sanitarios específicos, modificada por el Decreto sobre aptitud médica para la educación física y el deporte, n.º 391/2013 Recop. Según la ley, este dictamen puede ser emitido por un médico generalista para adultos o niños y adolescentes o por un médico de educación física para deportistas de alto nivel y de alto rendimiento, y solo por un médico de educación física para deportistas de alto nivel. La función de un cardiólogo o cardiólogo deportivo es proporcionar información sobre el estado cardiovascular del deportista al informe. El cardiólogo / cardiólogo deportivo debe comentar la aptitud para el deporte desde el punto de vista del cardiólogo, definiendo posiblemente las condiciones en las que, desde su punto de vista, podría plantearse la evaluación.